Chemioterapia i radioterapia a nietolerancja laktozy – czy ma to związek?

Dietoterapia w onkologii cieszy się coraz większym zainteresowaniem społecznym, co ułatwia propagowanie wiedzy na temat żywienia w chorobie nowotworowej. Z drugiej jednak strony tematyka ta obarczona jest wieloma mitami żywieniowymi. Zjawisko to sprawia, że chorzy niepotrzebnie stosują diety eliminacyjne na własną rękę i bez wcześniejszej konsultacji ze specjalistą. Działanie to ogranicza asortyment produktów spożywczych i może zwiększać ryzyko utraty masy ciała. Jednym z częściej poruszanych tematów w gabinecie onkodietetyka jest zasadność stosowania diety bezlaktozowej. Co prawda nie każdy chory musi eliminować laktozę ze swojej diety, ale pewne schematy leczenia onkologicznego mogą przyczyniać się do wystąpienia wtórnej nietolerancji laktozy. Nawet jeżeli przed chorobą pacjent nie miał problemów z tolerancją laktozy, podczas chemioterapii lub radioterapii stan ten może ulec zmianie.

Laktoza i jej źródła w diecie

Laktoza, powszechnie znana jako cukier mleczny, z punktu widzenia chemicznego jest organicznym związkiem z grupy węglowodanów. Zbudowana jest z dwóch cukrów prostych – D-glukozy i D-galaktozy, połączonych wiązaniem beta-1,4-glikozydowym. Źródłem tego dwucukru jest mleko ssaków oraz przetwory. W związku z powyższym laktoza występuje nie tylko w mleku krowim, ale również w owczym i kozim.

Nietolerancja laktozy

Trawienie laktozy odbywa się w jelicie cienkim. Enterocyty rąbka szczoteczkowego produkują laktazę, czyli enzym rozkładający laktozę do glukozy i galaktozy, które następnie są wchłaniane do krwioobiegu. Przyczyną nietolerancji laktozy jest brak (alaktazja) lub niedobór laktazy, spowodowany hipolaktazją rozwijającą się z wiekiem, lub wtórnym niedoborem laktazy, związanym z jednostką chorobową (np. celiakii) lub zastosowanym leczeniem (np. radioterapią lub chemioterapią).

W przypadku każdej postaci nietolerancji laktozy, cukier ten pozostaje nierozłożony w przewodzie pokarmowym. Podnosi to ciśnienie osmotyczne w jelitach, gdzie objętość wody zwiększa się. W efekcie pojawiają się dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego: biegunki, gazy, bóle brzucha, uczucie przepełnienia i „przelewania się” w jamie brzusznej, a także nudności i wymioty. Objawy te występują po spożyciu produktu będącego źródłem laktozy.

Wtórna nietolerancja laktozy w trakcie leczenia onkologicznego

Zgodnie ze standardami leczenia żywieniowego w onkologii, nie ma wskazań do rutynowej eliminacji laktozy z diety u chorych onkologicznych. Jednakże w trakcie leczenia, na skutek uszkodzenia enterocytów rąbka szczoteczkowego, może rozwijać się wtórna nietolerancja laktozy. Dotyczy to chorych poddawanych chemioterapii i immunoterapii, z zastosowaniem leków tj. 5-fluorouracyl, irynotekan,  inhibitory kinaz tyrozynowych, ipilimumab i niwolumab. Szczególną grupą są również pacjenci poddawani radioterapii na obszar jamy brzusznej i miednicy, gdzie obszar napromieniania może obejmować jelita. W postępowaniu żywieniowym stosowanie wyżej wymienionych metod leczenia jest wskazaniem do stosowania diety nisko- lub bezlaktozowej. Uzasadnione jest również stosowanie diety bezlaktozowej u chorych z wcześniej rozpoznaną nietolerancją laktozy.

Postępowanie żywieniowe

Decyzja o zastosowaniu diety bezlakozowej lub niskolaktozowej powinna być poprzedzona konsultacją ze specjalistą, w oparciu o przeprowadzony wywiad medyczno-żywieniowy i wyniki badań chorego. Nietolerancja laktozy nie zawsze oznacza konieczność całkowitego wykluczenia laktozy z diety, ponieważ pojedyncza dawka 5g laktozy zazwyczaj jest dobrze tolerowana i nie powoduje dolegliwości. W tabeli 1. zestawiono zawartość laktozy w 100g oraz w przeliczeniu na daną porcję produktu mlecznego. Osoby z nietolerancją laktozy prawdopodobnie będą zgłaszały objawy po spożyciu całego opakowania serka wiejskiego lub szklance świeżego mleka. Natomiast dodatek łyżki śmietany lub plastra żółtego sera nie powinien być problematyczny. Co więcej, niektórzy pacjenci nie obserwują zaostrzenia objawów po produktach mlecznych fermentowanych tj. jogurt, kefir, maślanka. Są one źródłem probiotyków, które wspomagają trawienie laktozy.

Z diety należy wykluczyć produkty mleczne o najwyższej zawartości laktozy, czyli mleko w proszku i świeże mleko (krowie, owcze i kozie). Dobrym zamiennikiem jest mleko bezlaktozowe oraz napoje roślinne (np. napój migdałowy, ryżowy, owsiany, kokosowy). Pamiętać jednak należy, aby wybierać napoje fortyfikowane w wapń. Produkty mleczne są doskonałym źródłem wapnia, a zmniejszenie ich spożycia zwiększa ryzyko jego niedoboru. Dobrym źródłem tego składnika są również woda wysokozmineralizowana (wysokowapniowa), sardynki, szprotki, nasiona chia, migdały, sezam, siemię lniane, mak i komosa ryżowa.

Chory z nietolerancją laktozy mogą korzystać z całego asortymentu produktów bezlaktozowych, które są powszechnie dostępne w większości sklepów spożywczych. W diecie należy ograniczyć lub wyeliminować tradycyjne „laktozowe” produkty, czyli śmietanę, biały ser, lody na bazie mleka i śmietany, czekolady mleczne, słodycze i desery na bazie mleka, dipy i sosy zrobione na jogurcie lub śmietanie. Należy również mieć na uwadze, że laktoza jest często dodawana do gotowych produktów spożywczych (a nawet leków i suplementów diety), dlatego osoby z nietolerancją laktozy powinny dokładnie czytać etykiety. Laktoza może znajdować się m.in. w pieczywie (zwłaszcza maślanym), gotowych płatkach śniadaniowych, daniach instant (np. gotowy budyń, kasza manna) oraz przetworach mięsnych.

Stosując żywność specjalnego przeznaczenia medycznego, należy sprawdzić, czy jest ona wolna klinicznie od laktozy, jak np. Nutramil Complex i Nutramil Complex Protein firmy Olimp Labs. Produkty te zawierają białko serwatkowe i kazeinian wapnia, ale pomimo, że są to białka naturalnie występujące w mleku, produkty te są wolne klinicznie od laktozy i ich spożycie nie powoduje objawów ze strony przewodu pokarmowego u chorych z nietolerancją laktozy.

W przypadku chorych onkologicznych zaleca się kontynuację diety przez 2-3 miesiące po zakończeniu terapii, a stopień restrykcji jest uzależniony od indywidualnej tolerancji chorego. Rozszerzanie i bilansowanie diety powinno odbywać się pod nadzorem wykwalifikowanego dietetyka.

Podsumowanie

Leczenie onkologiczne jest obarczone ryzykiem pojawienia się szeregu działań niepożądanych. Niektóre z nich obejmują dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, tj. biegunka, wzdęcia, bóle brzucha. Czasem ich przyczyną jest uszkodzenie enterocytów rąbka szczoteczkowego w trakcie chemio- i radioterapii, co prowadzi do wystąpienia wtórnej nietolerancji laktozy. Stanowi to  wskazanie do stosowania diety nisko- lub bezlaktozowej. Pamiętać jednak należy, że jej stosowanie oraz zbilansowanie powinno być poprzedzone konsultacją ze specjalistą.

Literatura:

1. Fassio F., Facioni MS., Guagnini F., Lactose maldigestion, malabsorption, and intolerance: A comprehensive review with a focus on current management and future perspectives, Nutrients 2018, 10, 1590.
2. Gromadzka-Ostrowska J., Paluszkiewicz P., Słodkowski M., Sobocki J., Szawłowski A. (red.), Żywienie w chorobach nowotworowych, PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2020.
3. Kłęk S. i wsp., Standardy leczenia żywieniowego w onkologii, Onkol Prakt Klin Edu 2015, 1(1):19-36.
4. Włodarek D., Głąbska D., Nietolerancja laktozy – zalecenia dietetyczne, Medical Tribune 2014, 10.
5. Kolasa K., Nietolerancja laktozy – co warto wiedzieć?, Journal of NutriLife, 2022, 09.
6. Kuchanowicz H., Przygoda B., Nadolna I., Iwanow K., Tabele składu i wartości odżywczej żywności, PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2017.